图片挑战:这是甲真菌病吗？

最近，来自美国的lshii医生等人在DermatologyOnlineJournal一篇文章报道了甲下无色素黑素瘤病例的延误诊断，一起学习。

病例介绍

患者为69岁高加索男性，因左拇指甲外伤后疼痛、变形5年就诊。曾于外院诊断为甲真菌病，给予外用和口服抗真菌药物以及拔甲治疗，治疗后无改善。

可见甲板增厚发黄，纵向隆起，外侧小棘刺，尺侧甲床甲板缺失(见图1)，近端甲褶无色素沉着。

图1患者最初表现为左拇指纵向隆起，甲板黄色，角化过度

2月份伊曲康唑冲击治疗后，对患者进行甲板真菌培养，有滑念珠菌生长，无改善。随访期间，患者接受拔甲治疗，活检近端甲皱，甲床或甲母质无特殊异常。PAS染色被认为是皮肤癣菌，然后患者接受氟康唑治疗。2月后，患者的尺侧甲床出现在远端5mm质软紫红色丘疹(图2)。

图2随访2月时，甲床远端尺侧出现质软紫红色结节

丘疹活检，组织病理显示为肢端无色素黑素瘤。患者最终接受了部分截肢(截指)治疗，截肢范围为左拇指第一指间关节。然后组织学再次证实是肢端无色素黑素瘤，分期为IIb期，T3bNxM0，Breslow深度为4mm，4//mm2，无脉管和外周神经受累(图3)。免疫组化S100（图4）和MelanA阳性染色PET-CT检查无代谢活动灶或转移性病灶的证据。

图3A.截肢手指HE染色（×20）；B.截肢手指HE染色（×400）

图4截肢后免疫组化染色，S100阳性（×20）

病例学习

甲单位黑素瘤临床罕见，约占高加索人种黑素瘤的1%～3%。尽管Hutchinson征和黑甲有助于诊断，但黑素瘤的临床表现可能不具特异性，与其他疾病相似，容易导致诊断延误，预后较差。

有20%～33甲下黑素瘤为无色素黑素瘤，其诊断更具挑战性，患者在诊断前经常接受多种其他药物或手术治疗。

对于本例患者，黑素瘤的诊断延误存在多方面原因。患者临床缺乏黑素瘤的典型体征，最初甲床和甲母质活检未见可疑病灶。此外，患者还检测出滑念珠菌和皮肤癣菌，多次按照甲真菌病治疗。甲营养不良可能与黑素瘤有关，但当时考虑为真菌感染继发性改变。

本病例表明，持久性单甲营养不良或单甲真菌病治疗失败者可能需要额外检查，以确认甲营养不良的潜在原因，因为这可能是无色素黑素瘤累及甲单元的表现。

甲下黑素瘤通常预后差，尤其是Breslow深度为2.01～4mm为降低复发风险，建议切除病人1～3mm。不幸的是，为了满足这一推荐要求，最合理的治疗选择是截指手术。患者接受了左拇指截肢治疗，以尽量降低黑素瘤的诊断延误和复发风险。

简而言之，本文报告了甲下无色素黑素瘤病例，多次无效，最终通过组织病理和免疫组化检查进行诊断。临床医生应注意甲下无色素黑素瘤的表现，并尽快进行可疑病变的活检和诊断。

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